Зарегистрироваться

Жара и здоровье: Как защитить население от климатических изменений?

Категория: медицинские науки | Источник: http://www.inauka.ru


Феномен избыточной смертности

 

Как всегда бывает в таких случаях, волна жары 2010 г., осложненная пожарами, имела своим следствием рост смертности в России. На графике представлено отношение помесячной смертности в 2010 г. к аналогичным показателям 2006—2009 гг. График наглядно иллюстрирует, что в первой половине 2010 г. смертность в Москве была ниже, чем в предыдущие годы (за исключением инфекционных заболеваний зимой, что, возможно, связано с гриппом). В дни с максимально высокой температурой смертность более чем вдвое превышала обычный уровень.

 

Температурные условия, как типичные для того или иного месяца года, так и аномальные, оказывают различное влияние на уровень смертности населения от различных причин. Для всех изученных причин смерти, кроме хронических болезней нижних дыхательных путей у лиц в возрастной группе старше 75 лет, установлена связь между температурой и смертностью. Сравнение показателей смертности в разных возрастных группах показало, что пожилые люди сильнее реагируют на колебания температуры.

 

В июле 2001 г. Москва пережила продолжительную тепловую волну, и в максимуме этой волны суточная смертность достигла рекордно высокого значения — она превысила среднее многолетнее значение смертности для июля на 93%. Однако количественной мерой воздействия волн жары на смертность служит не пиковая, а кумулятивная смертность, т. е. усредненная за период волны (с учетом лага между ходом температуры и смертности) избыточная смертность, которая может быть определена для каждой причины и возрастной группы по отношению к соответствующему ожидаемому среднему многолетнему значению за данный календарный период. Эта волна привела к четко выраженному и статистически значимому эффекту «всплеска» смертности во всех возрастных группах по всем изученным причинам смерти. Абсолютная дополнительная смертность во время волны жары 2001 г. составила 1177 случаев, а 2002 г. — 283 случая, так как жара была не столь продолжительной. Во время жары 2010 г. в Москве смертность выросла по сравнению с июлем-августом 2009 г. на 11 тыс. случаев. Рост шел по всем крупным классам причин смерти, причем в августе во время пожаров произошел более резкий рост смертности из-за заболеваний органов дыхания (см. табл.).

 

Теперь известно, что во время волн жары увеличивается число смертельных исходов от сердечнососудистых заболеваний, заболеваний органов дыхания, диабета, но в июле-августе 2010 г. в Москве произошел также значительный рост смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний (на 61,5% по сравнению с июлем-августом 2009 г.), новообразований (на 70,2%). Отличительной особенностью августа 2010-го — месяца пожаров — было увеличение вдвое смертности от заболеваний органов дыхания по сравнению с аналогичным месяцем предыдущего года. Значительно выросла также смертность от внешних причин (на 52,9%). По-видимому, во время волн жары для профилактики травм необходимы дополнительные меры по безопасности труда, для предотвращения суицидов — активная деятельность службы психологической поддержки.

 

По данным Управления ЗАГС известно также, что в июле происходило постепенное нарастание смертности со второй недели месяца. В дни максимальной температуры число случаев смерти возрастало вдвое, причем увеличивалась смертность в старшей возрастной группе. Кроме того, в эти дни на 32% увеличилось число выездов бригад скорой медицинской помощи из-за заболеваний системы кровообращения. Число обращений за скорой медицинской помощью в августе было выше, чем в июле, на 31%, причем увеличилась доля вызовов по поводу заболеваний органов дыхания.

 

Для оценки влияния загрязнения атмосферного воздуха Москвы на показатели здоровья нами был использован метод оценки риска.

 

По зарубежным данным, исследования в 29 городах Европы и в 20 городах США привели к выводу, что при кратковременном воздействии среднесуточных концентраций мелкодисперсной пыли размером менее 10 мкм (pm10) суточная смертность возрастает на 0,62%—0,46% соответственно на каждые 10 мкг/м3. Аналогичные исследования, проведенные в 29 городах за пределами Северной Америки и Западной Европы, позволили установить близкие закономерности — суточная смертность возрастала на 0,5% на каждые 10 мкг/м3 pm10. Подтверждением этих данных могут служить и исследования, проведенные в крупных городах Азии. Было установлено возрастание суточной смертности на 0,49% на каждые 10 мкг/м3 рm10. Эти результаты свидетельствуют о том, что возрастание суточной смертности примерно на 0,5% на каждые 10 мкг/м3 pm10 в наибольшей степени характерно для городов как развитых, так и развивающихся стран. Исходя из этих данных, эксперты ВОЗ пришли к выводу, что при кратковременном воздействии суточных концентраций рm10 на уровне 150 мкг/м3 ожидаемое возрастание случаев суточной смертности будет составлять 5%, а на уровне 100 мкг/м3 — 2,5%.

 

По предварительным расчетам, базируясь на вышеприведенной информации и с учетом предоставленных Мосэкомониторингом данных среднесуточных концентраций, можно предположить, что риск дополнительных случаев суточной смертности в Москве из-за загрязнения атмосферного воздуха достигал 15—20%, риск увеличения частоты симптомов со стороны органов дыхания составил 30% и увеличения случаев частоты обострения бронхиальной астмы — 45%. Гипертермия оказывала более сильное и системное влияние на здоровье населения, чем загрязнение атмосферного воздуха.

 

Смертность увеличилась не только в Москве. В Туле, Владимире, Воронеже, Тамбове, Орле, Нижнем Новгороде, Казани волна жары длилась от 15 до 22 дней, но с интервалами. По данным Росстата, в июле 2010-го число умерших в Российской Федерации, по сравнению с июлем 2009 г., увеличилось на 8,6%, т. е. был прерван положительный тренд снижения смертности в целом по стране. Дополнительная смертность на территориях с аномальной жарой составила 14 130 случаев среди 56 млн человек, т. е. июльская ситуация сопоставима с последствиями аномальной жары 2003 г. во Франции (14 400 дополнительных смертей среди 60 млн человек), но в августе число дополнительных случаев смерти в пределах температурной аномалии резко увеличилось. По сравнению с августом 2009 г. в августе 2010 г. смертность возросла в целом по стране на 27,4%, в том числе на 22 территориях, попавших в температурную аномалию с +5 °С, число смертей увеличилось на 30,1 тыс.

 

Волна жары, продолжавшаяся в первой половине августа, привела к наиболее значительному превышению смертности — более чем в 1,5 раза по сравнению с августом 2009 г. (кроме Москвы) — в Липецкой, Воронежской, Рязанской, Тамбовской областях, в ряде территорий Южного и Приволжского федеральных округов. В целом дополнительное число смертей в июле и в августе в России на территориях в пределах температурной аномалии выше +5 °С превысило 44 тыс. человек.

 

В мегаполисах влияние жары и загрязненного атмосферного воздуха на показатели смертности проявляются гораздо более выраженно, чем в других городах. Представляется, что среди городского населения областей рост смертности был более значительным, чем в среднем по областям, и с учетом доли городского населения увеличится примерно на 23—25%. Среди 15 европейских городов, где проводилась оценка влияния волн жары, также установлено, что наиболее высока дополнительная смертность в таких крупных городах, как Париж, Будапешт, Милан и Рим. Во время жары во Франции в августе 2003 г. смертность в Париже была в 3 раза выше, чем других городах. В мегаполисах пожилые люди с хроническими заболеваниями, которые в первую очередь и умирают во время жары, малоподвижны, им труднее дойти до прохладных мест на территории города около водных объектов, до кондиционируемых помещений и т. д. Поэтому столь важна активная деятельность органов здравоохранения и социальной защиты, создание групп волонтеров, посещающих квартиры, организация горячей линии, работа служб психологической поддержки и многие другие мероприятия, проводимые в рамках планов действий по защите здоровья населения от климатических изменений. Такие планы утверждены правительствами ряда стран и реализуются во время жары, что уже привело к снижению случаев смертельных исходов во время жары в Будапеште, Филадельфии и ряде других городов.


Для разработки в нашей стране плана действий по снижению негативного влияния жары и высокого уровня загрязнения атмосферного воздуха на здоровье населения необходим детальный анализ существующих показателей смертности населения за июль-август 2010 г. по сравнению с предыдущими годами. Сопоставление показателей места смерти — в стационаре, дома, на улице, в машине или общественном транспорте, в том числе в метро — с учетом причины и возраста умершего позволит разработать предложения по развитию социальной помощи группам повышенного риска (пожилые лица, инвалиды), организации соответствующей работы на общественном транспорте. Сопоставление показателей причин смерти с учетом возраста умершего позволит выявить для условий жары 2010 г. основные климатозависимые заболевания и в дальнейшем ориентировать соответствующие службы на их профилактику.

 

На Севере тоже погибают от жары

 

Изучение здоровья населения в полярных городах с резко континентальным климатом представляет научный интерес, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, огромные сезонные и суточные перепады температур (по сравнению с типичными для умеренного климата) могут выявить эффекты для здоровья, не наблюдаемые или незаметные в умеренных широтах. Во-вторых, климатические модели предсказывают, что в высоких широтах потепление климата будет гораздо заметнее, чем в средних.

 

Основная трудность изучения высокоширотных регионов, с методической точки зрения, — относительно малая численность населения, что затрудняет выявление статистических закономерностей, поэтому нами были применены наиболее строгие методы статистического анализа, используемые в экологической эпидемиологии. Это непараметрические критерии, применение которых не требует предположения о нормальном распределении исходной совокупности значений суточной смертности.

 

Один из самых холодных городов России — Якутск (210 тыс. жителей). Климат в Якутске резко континентальный, что обусловлено его географическим положением. Ежесуточная смертность и метеорологические параметры в Якутске изучены за 9 лет: с 1 января 1999 г. по 31 декабря 2007 г. Для этого периода были разработаны временные ряды ежедневной смертности для четырех причин смерти и двух возрастных групп, т. е. всего изучалось 8 показателей смертности. Всего было проанализирован 13 521 случай смерти в Якутске за 9 лет.

 

В июне и особенно в июле (самом жарком месяце года) в городе число экстремально жарких дней заметно прибавилось в 2000—2006 гг. по сравнению с ожидаемым значением. В среднем за каждый летний месяц в течение периода исследования зарегистрировано 2,6 таких дней при норме 1,5. Указанная разница статистически значима на 95%-ном уровне. Рекордно жаркими в Якутске, так же как и в Москве, стали 2001 и 2002 г. В 2001 г. в Якутске было отмечено 14, а в 2002 г. — 13 экстремально жарких дней при норме 4—5 дней в год. Тепловые волны в Якутске наблюдались и в другие годы исследуемого периода.

 

Результаты изучения влияния волн жары на показатели смертности населения Якутска показали, что смертность от ишемической болезни сердца и инфарктов во время волн жары увеличивается более чем вдвое, а смертность от всех естественных причин возрастает примерно в 1,5 раза. Достоверно установленные эффекты волн жары позволили оценить абсолютное число дополнительных смертей, зарегистрированных в Якутске. Во время волн жары смертность от ишемической болезни сердца и инфаркта увеличилась на 18 случаев. Эти данные являются лишь нижней границей дополнительной смертности в Якутске в силу того, что при расчете учтены только те волны, для которых были установлены достоверные эффекты на 95%-ном уровне статистической значимости. Однако все другие температурные волны (или категории смертности) тоже могут привести к дополнительной смертности. Поэтому, вероятнее всего, реальная смертность в результате температурных волн в Якутске за период исследования примерно вдвое выше.

 

Результаты исследований влияния температурных волн на показатели смертности населения Москвы и Якутска позволили дать следующую градацию городов:

 

- в городах с численностью до 200 тыс. человек определить влияние температурных волн на смертность населения крайне проблематично, так как повышение смертности во время любой температурной волны, скорее всего, будет статистически недостоверно;

- в городах с численностью населения от 200 тыс. до 1 млн человек возможно выявить влияние только длинных волн (продолжительностью примерно от 9 дней);

- в больших городах от 1 млн жителей реально выявить влияние как длинных, так и коротких (продолжительностью от 5 дней) температурных волн.

 

Меры защиты здоровья населения от климатических изменений

 

Потепление климата, согласно оценкам экспертов Межправительственной группы экспертов по изменению климата (IPCC), в ближайшие годы будет продолжаться. Существуют различные прогнозные модели изменения климата. Вероятные диапазоны глобального среднего потепления находятся в пределах от 1,8 до 4,0 °С. При этом прогнозируется возрастание числа дней с экстремально высокой температурой, учащение волн тепла и сильных осадков. Какие же существуют реальные возможности для защиты территорий населенных мест и проживающих там людей?

 

Катастрофические последствия аномально жаркой погоды в Европе в 2003 г. стали поворотным моментом в понимании опасностей климатических изменений для здоровья населения. В рамках направления ВОЗ «Здоровье и глобальное изменение окружающей среды» группой экспертов был разработан ряд методических материалов «Методы оценки чувствительности здоровья человека и адаптации общественного здравоохранения к изменению климата» (2005) и «Периоды сильной жары: угрозы и ответные меры» (2005). В этих документах отмечалось, что вопрос адаптации еще не стал главным во многих странах. Кроме того, информация о последствиях изменения климата для здоровья населения должна быть переведена из плоскости научных исследований в плоскость политики и облечена в такие формулировки и поставлена в такие временные рамки, которые близки и понятны политикам и управленцам, принимающим решения. В этом случае они с относительно большей вероятностью будут включать в качестве одного из основных вопрос адаптации к изменению климата в проводимую и планируемую работу.

 

Европейский центр по профилактике и контролю за заболеваниями уже провел анализ результатов работ по оценке влияния климатических изменений на здоровье населения и документов, представленных в правительства и парламенты европейских стран для принятия соответствующих решений. Для помощи развивающимся странам созданы региональные программы в рамках Программы ООН по подготовке кадров в области изменения климата. К числу таких видов деятельности относят:

 

• незамедлительное начало реализации мероприятий по адаптации в тех случаях, когда имеется достаточно информации для обоснования необходимости таких мероприятий, в том числе в области рационального использования и охраны водных ресурсов, землеустройства, сельского хозяйства, здравоохранения, развития инфраструктуры, уязвимых экосистем (включая горные), комплексного использования и охраны ресурсов прибрежных зон;

• совершенствование мониторинга заболеваний и переносчиков инфекции, на которых действует изменение климата, и связанных с ним систем прогнозирования и раннего предупреждения, улучшение работы по профилактике заболеваний и борьбе с ними;

• помощь в создании и укреплении потенциала, в том числе организационного, в области мер профилактики, планирования, обеспечения готовности и организации действий в случае катастроф, обусловленных изменением климата, включая планирование на случай чрезвычайных обстоятельств (особенно засух и наводнений в районах, подверженных экстремальным погодным явлениям);

• укрепление существующих, а где необходимо, создание новых национальных и региональных центров и информационных сетей для оперативного реагирования на экстремальные погодные явления с максимальным использованием информационных технологий.

 

В настоящее время ВОЗ и Программа развития ООН (ПРООН) поддерживают проекты по созданию управленческих систем, нацеленных на минимизацию негативного влияния климатических изменений на здоровье населения. Так, например, развивается система раннего оповещения о наступлении тепловых волн в Китае, система мер по защите от малярии в Иордании и на Барбадосе, разрабатывается соответствующий План действий в Узбекистане, Киргизии, Казахстане, Албании и Македонии. Разрабатываются также программы по отдельным наиболее уязвимым территориям, например, прибрежным землям в Нидерландах и Великобритании, на Аляске, небольших островах в Тихом океане.

 

В 2009 г. ВОЗ инициировала проект «Воздействие изменений климата на здоровье населения и оценка возможностей адаптации на севере Российской Федерации». Этот проект реализуется на территории Архангельской области, включая Ненецкий автономный округ. В рамках этого проекта стоят задачи оценки уязвимости здоровья населения и способности системы здравоохранения пилотного региона к изменениям климата; разработка Арктического регионального плана действий, направленного на предотвращение воздействий изменений климата на здоровье населения; укрепление региональной системы здравоохранения; информирование лиц и структур, принимающих решения. Особое внимание уделяется ранней диагностике инфекционных заболеваний, число которых может возрасти при потеплении климата.

 

На 62-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2009 г. была принята резолюция о необходимости увеличения технической поддержки, оказываемой странам для оценки и снижения последствий изменения климата для здоровья населения. Рекомендованы следующие направления работ:

 

• информационно-разъяснительная деятельность и повышение уровня осведомленности;

• установление партнерского сотрудничества с другими учреждениями системы ООН и другими сферами государственной деятельности, кроме здравоохранения, на национальном, региональном и международном уровнях;

• стимулирование и поддержка процесса получения научных данных;

• укрепление систем здравоохранения для преодоления угроз здоровью населения, связанных с изменением климата, включая чрезвычайные ситуации, обусловленные экстремальными погодными явлениями.

 

Наиболее эффективные программы по уменьшению негативного воздействия на здоровье населения разработаны в США, Канаде, Франции и некоторых других странах.

 

Большое значение имеет своевременное метеорологическое предупреждение о наступлении жары, поскольку требуется определенное время для реализации плана медицинских мероприятий. По оценкам экспертов ВОЗ, такой прогноз должен быть дан не менее чем за два дня до наступления жары. Эффективная система профилактических мероприятий реализуется в Филадельфии, где пропагандируется система «добрых услуг». Средства массовой информации публикуют как сообщения о погодных условиях, так и информацию о том, как избежать тепловых заболеваний. Интересная новация заключается также в организации информационной работы лиц, ответственных за определенные кварталы домов. Органы здравоохранения обеспечивают их информацией, помогающей решать проблемы, связанные с жарой, в своих кварталах. Таким образом эффективно осуществляется работа по принципу «от двери к двери». Номер «жаркой линии» публикуется в средствах массовой информации, а также помещается в центре города на большом экране, который хорошо виден издалека. Служба неотложной медицинской помощи управления пожарной охраны увеличивает численность своего персонала, осуществляется программа помощи бездомным в дневное время. Департамент здравоохранения располагает возможностью переводить лиц, входящих в группы повышенного риска, в специальный приют, оснащенный кондиционерами воздуха, а клубы для пожилых людей увеличивают время своей работы. Система, принятая в Филадельфии, является, вероятно, самой передовой в мире: благодаря ей была спасена жизнь 117 человек.

 

В других странах мира тоже разработаны системы медицинских предупреждений о наступлении жары.

 

Европейским бюро ВОЗ было проведено анкетирование 45 стран. Заявили, что у них существует система медицинских предупреждений о наступлении сильной жары, 15 стран. Со стороны России никакой реакции на анкету не последовало. В Германии предупреждения даются только для курортов на юго-западе страны. В Португалии система охватывает только район Лиссабона, а в Италии — Рим. В большинстве стран для прогнозирования влияния погоды на здоровье применяют простые индексы, основанные на температуре и/или влажности. Пороговый критерий для выпуска предупреждений о наступлении жары составляет для Белоруссии 35 °C, Азербайджана — 40 °С, южных курортов Германии — 26 °С. Информация о наступлении жары может передаваться в несколько этапов. Например, в Израиле принята трехступенчатая процедура предупреждения: первое дается за 2—3 дня, второе за 1 день, а третье — за 12 часов до ожидаемого явления.

 

Планы мероприятий разрабатываются так, чтобы максимально соответствовать местным потребностям. Для этого необходима согласованность действий между местными органами здравоохранения и руководством метеорологической службы. Во всеобъемлющей системе предупреждения должны быть задействованы многие ведомства и должностные лица: руководители города, работники служб здравоохранения и социального обеспечения, врачи неотложной помощи. Такие планы базируются на результатах экспертной оценки влияния климата на здоровье населения, учитывают результаты консультаций с представителями федеральных, региональных и местных органов власти, бизнеса, науки и общественности, содержат показатели выполнения и источники финансирования и являются рамочными стратегическими документами, определяющими цели, задачи и основные мероприятия.

 

Мероприятия и национального, и региональных планов целесообразно включать в существующие федеральные, ведомственные и региональные программы по развитию территорий, профилактике инфекционных заболеваний, развитию систем здравоохранения, экологических и других программ.

 

Весьма интересен и опыт Франции по уменьшению негативных социальных последствий потепления климата. Гибельные последствия жары августа 2003 г. обсуждались в парламенте Франции. В его решении была отмечена недостаточно быстрая реакция и ограниченные возможности Министерства здравоохранения, недостаток квалифицированных экспертов, слабый обмен информацией между ведомствами и общественными организациями. В связи с этим Министерство здравоохранения Франции разработало специальный план действий во время жары, в котором приведены уровни ее опасности для здоровья населения, организационные схемы действий. Эти действия охватывают широкий спектр различной деятельности: интенсивную информационную работу органов здравоохранения и СМИ по пропаганде правил поведения во время жары, организацию работы скорой медицинской помощи, оказание патронажных услуг пожилым людям, лицам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания, организацию «прохладных» комнат с кондиционированным воздухом в домах престарелых и учреждениях здравоохранения, покупку кондиционеров для социальных учреждений за счет бюджета, дополнительное оснащение скорой медицинской службы и многие другие мероприятия.

 

На основании национального плана действий во Франции были разработаны местные планы действий на уровне префектур. Их результатом стало предотвращение возможной преждевременной смерти 4 тыс. человек во время длительной жары (18 дней) в 2006 г. Другие государства Европы также разработали планы действий по предотвращению негативного влияния жары на здоровье населения. Например, в Будапеште во время июньской жары 2007 г. была организована раздача бесплатной воды, увеличен дневной перерыв во время рабочего дня, СМИ постоянно информировали жителей города о мерах защиты от жары.

 

Подобные планы должны быть созданы и в нашей стране, и особенно в наиболее проблемных регионах (арктические территории, Забайкалье, полупустынные территории — Калмыкия, Ставропольский, Краснодарский края, Астраханская, Волгоградская, Ростовская, Саратовская области) с учетом их климатической специфики.

 

Б.А. РЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией прогнозирования качества окружающей среды и здоровья населения Института народнохозяйственного прогнозирования РАН